旅游特殊人群健康申明
本人已详细了解此次旅游产品的行程安排、接待标准、保险内容以及出游目的地的气候、地理等情况。
本人现居住地址为：，紧急联系人姓名：，联系电话：__________________ 。
在下列健康选项中，本人确认存在以下病情（请在相应选项后的横线上详细记录病情名称）：
□ 心脑血管疾病（如：__________________ ）
□ 呼吸系统疾病（如：__________________ ）
□ 消化系统疾病（如：__________________ ）
□ 糖尿病（具体类型及控制情况：__________________ ）
□ 高血压（血压控制范围：__________________ ）
□ 传染病（病名及当前传染性情况：__________________ ）
□ 精神性疾病（病名及日常治疗情况：__________________ ）
□ 癫痫病（发作频率及控制手段：__________________ ）
□ 其他疾病（请注明：__________________ ）
若有上述选项未涵盖的病情，且在近 180 天内经医院确诊并治疗的急性、慢性病，请在此注明：__________________ 。
本人确认，除已申明的病情外，目前无其他可能影响此次旅行的身体不适或疾病隐患。如有隐瞒病情或提供虚假信息，本人愿意承担由此产生的全部责任。
若本人属于高龄人群（70 岁及以上），此次旅行有______岁以下亲属陪同，陪同亲属姓名：，与本人关系：，联系电话：__________________ 。若坚持独自成行，本人已附上近期（日内）由二甲级别（含）以上医院出具的健康证明，证明编号：____________ ，证明内容表明本人身体条件能够完成本次旅游活动。
若本人为孕妇，目前已怀孕______周，孕期身体状况总体描述：__________________ ，医生是否建议此次旅行：□ 是 □ 否（若医生不建议旅行，仍坚持出行，本人承担一切后果）。
若本人为身体残疾人士，残疾类型为：__________________ ，残疾程度：__________________ ，出行是否需要特殊辅助设备（如轮椅等）：□ 是（设备详情：__________________ ）□ 否，在旅行过程中对住宿、交通等方面的特殊需求为：__________________ 。
本人知晓此次旅游行程路线长、跨度大，可能会使身体产生较重负担，如长时间乘坐交通工具、经历不同气候环境等，可能对本人现有病情产生影响。
旅游活动易受不可抗力（如自然灾害、突发公共事件等）、社会事件（如罢工、游行等）、意外事件（如交通事故、景区临时管制等）影响，这些情况可能改变预定行程、延长旅游时长、增加旅游强度，从而加重本人身体和心理负担，甚至诱发疾病。
跨境旅游服务涉及多个旅游经营者协同配合，任何一方的过失行为（如航空公司航班延误、酒店超售等）都可能打乱行程正常进行，增加本人在旅行中的人身安全风险。
旅游行程中的户外活动（如徒步、登山、漂流、滑雪等）对身体和精神有较高要求，可能在崎岖地带和恶劣天气中进行，且可能远离救助和医疗服务。本人可能因参加这些活动而面临跌坠、落石、冰崩、雪崩、闪电、过河、失温、霜冻、冻伤、咬伤、刺伤、犬咬、野兽袭击等意外风险，任何装备都无法完全避免这些危险。
本人因个人身体活动（如运动过度、姿势不当等）或对装备不正确使用（如登山鞋不合脚、使用有故障的设备等），也可能导致潜在危险发生，进而造成身体受伤、伤残甚至死亡等严重后果。
无论在中转地还是目的地发病或受到伤害，尽管旅行社安排了能运用当地语言的工作人员随行，并承诺在获知本人不利状况后立即联络有关部门救助，但由于事发地点特殊性、境外沟通有限性、医疗机构对本人病情了解有限性等客观原因，救助行为可能无法充分、及时且达到满意效果，尤其是在邮轮、境外偏远地区，救助效果可能更差，这可能给本人造成难以挽回的健康损害。
若本人未购买旅游意外保险或所购保险存在免责情形，可能导致自身损失无法获得赔偿，本人将自行承担相关经济风险。
本人保证上述健康状况及相关信息真实、准确、完整。若因本人提供虚假信息或隐瞒病情，导致在旅行过程中病情加重、突发疾病或引发其他意外情况，本人愿意承担因此产生的全部责任，包括但不限于医疗费用、紧急救援费用、行程变更费用、对旅行社及其他游客造成的损失赔偿等。
在旅游过程中，若相关景点或活动明确禁止或不适合本人参加（如某些高强度户外活动、对特定疾病患者有限制的项目等），本人自愿放弃参加权利，并不要求旅行社退还任何相关费用。若本人坚持参加禁止或不适合的活动，由此产生的全部后果均由本人自行承担。
若在旅游行程中，因本人身体原因不能继续完成行程，或需要旅行社协助提前返回出发地，或需要就医治疗，本人承担全部责任以及因此产生的全部费用，包括但不限于交通费用、住宿费用、医疗费用、陪同人员费用等。
本人同意旅行社在合理范围内，为保障本人及其他游客安全，根据本人健康状况对行程进行适当调整，如安排休息时间、调整活动强度等。若本人拒绝配合合理调整，导致出现不良后果，本人承担相应责任。
日期：______年____月____日
简易版
