旅游 60 岁以上健康申明免责书
本人已充分了解此次旅游行程安排、旅游目的地环境、接待标准及相关注意事项，并确认自身身体状况能够适应本次旅游活动。
本人现居住地址为：，紧急联系人姓名：_______，与本人关系：，联系电话：_______________ 。
本人确认目前存在以下健康状况（若无则填 “无”）：
心脑血管疾病：________________________ （如高血压、心脏病、脑血管硬化等，注明具体病症及控制情况）
呼吸系统疾病：________________________ （如哮喘、慢性支气管炎等，注明病情程度）
消化系统疾病：________________________ （如胃溃疡、胃炎等，说明当前治疗情况）
糖尿病：________________________ （注明类型及血糖控制情况）
其他慢性疾病：________________________ （详细说明病症及日常用药、治疗情况）
本人确认，除上述已申明的健康状况外，无其他未治愈的传染病、精神性疾病、癫痫病等可能影响本次旅行安全的重大疾病或身体隐患。如有隐瞒，本人愿承担因此产生的一切后果及责任。
本人知晓旅游活动过程中可能面临交通意外、住宿安全、饮食卫生、自然灾害、突发疾病等多种风险。例如，乘坐交通工具时可能遭遇交通事故；在住宿场所可能因设施问题发生滑倒、摔伤；旅行途中因饮食不当引发肠胃疾病；目的地突发暴雨、台风等自然灾害影响行程安全；自身慢性疾病可能因旅途劳累、环境变化等因素发作 。
鉴于本人年龄已达 60 岁及以上，身体机能较年轻人有所下降，在旅行过程中因自身健康原因引发疾病或身体不适的风险增加。同时，可能因体力不支、行动不便等因素，在景区游览、上下交通工具、日常活动中发生意外，如摔倒、扭伤、走失等 。
本人理解在旅行过程中，尽管旅行社将采取必要的安全保障措施，但由于旅行活动的特殊性和不可预测性，无法完全消除所有风险。一旦发生意外事件，可能无法及时获得充分、有效的医疗救助，由此可能导致的一切后果需由本人自行承担。
本人承诺在旅行过程中，将严格遵守国家法律法规、旅游目的地的规章制度以及旅行社的各项安排，听从导游或领队的指挥，不擅自离队，不参与危险活动。如因本人违反规定导致的任何意外或损失，由本人自行承担全部责任。
若在旅行期间，因本人自身健康状况或个人行为导致突发疾病、意外伤害等情况，本人授权旅行社协助联系医疗机构进行救治，并自行承担由此产生的所有医疗费用、交通费用、陪护费用及其他相关费用 。
如因本人健康原因或个人行为影响团队行程安排，导致旅行社及其他游客遭受损失的，本人愿意承担相应的赔偿责任。
本人确认旅行社已就本次旅游活动的相关风险向本人进行了充分告知和说明，本人自愿参加此次旅游活动，并放弃就旅行过程中因自身健康原因、不可抗力或本人过错导致的任何损失向旅行社提出索赔的权利（但因旅行社故意或重大过失造成的损失除外） 。
本申明书自本人签字（或按手印）之日起生效，对本人及紧急联系人具有法律约束力。
本申明书一式两份，本人与旅行社各执一份，具有同等法律效力。
